Intake Form GAPS Diet Dewasa Mohon berikan data dengan jujur mengenai kondisi anda supaya saya bisa membantu kondisi anda tentang Diet GAPS Step 1 of 5 20% PERSETUJUANSebelum melakukan sesi konsultasi/pendampingan dengan DR.(HC). Yunny Raharja, C.ht.,CGP sebagai klien anda SETUJU ketentuan sebagai berikut : Saya bukanlah dokter segala saran yang saya berikan bukanlah diagnosa medis. sebagai klien anda perlu mematuhi dan juga mendapat saran medis. Segala pendampingan yang saya berikan adalah usaha untuk menyehatkan klien (saya sebagai praktisi penyehat) Pendampingan ini adalah KONTRAK PROSES BUKAN KONTRAK HASIL. Dalam proses konsultasi dan pendampingan ini saya tidak akan meresepkan obat-obatan dan jika anda merasa membutuhkannya anda perlu meminta resep kepada dokter Saya sebagai praktisi berhak merekomendasikan klien kepada praktisi lain yang dirasa perlu sebagai usaha yang memberi manfaat atas kebaikan klien Sebagai praktisi saya akan menjaga kerahasiaan klien Kerahasiaan klien tidak berlaku ketika dalam proses konsultasi/pendampingan saya mendapati klien mau melakukan bunuh diri atau menyakiti orang lain dan untuk kepentingan hukum Klien wajib memberikan laporan progress dari sesi-sesi yang diberikan Klien harus dan berhak kritis untuk bertanya perihal saran yang dirasa tidak sesuai atau bertentangan dengan keyakinannya Durasi sesi pendampingan ini dilakukan selama 3 bulan sejak sesi pertama konsultasi. Saya berhak untuk memutus kontrak sepihak bila klien tidak kooperatif/tidak serius terhadap sesi-sesi pendampingan Adapun yang disebut dengan klien tidak kooperatif adalah : mengabaikan 3 kali progress walau sudah diminta berkali-kali Klien juga tergolong tidak kooperatif jika tidak menjalankan saran-saran saya sebagai praktisi bahkan memberikan hal-hal yang sudah diperingati akan berakibat kontraproduktif bagi kemajuan klien Klien membebaskan saya selaku praktisi apabila melakukan kebalikan dari saran saran yang mengakibatkan kontraproduktif bagi diri klien Klien setuju memakai Undang-undang Perlindungan konsumen untuk menjalankan konsultasi/pendampingan kepada saya selaku praktisi PENDAMPINGAN HANYA DIBERIKAN JIKA KLIEN MENGERTI DAN SETUJU(Required) Sebagai Klien Saya MENGERTI dan SETUJU Informasi UmumNomer HP ketika mendaftar(Required) Nama Klien Tanggal Lahir Jam lahir Tinggi Badan Berat Badan Jelaskan dengan JUJUR dan TERBUKAApakah Anda pernah menghubungi Profesional sebelumnya?(Required) YA TIDAK Jelaskan kepada saya masalah anda secara apa adanya sampai anda akhirnya memilih saya untuk pendampingan/konsultasi?Apa Target/Harapan/Goal dari Konsultasi/pendampingan dengan saya? Riwayat PenyakitKeluhan UtamaRiwayat Penyakit SekarangObat apa saja yang sedang anda minum sekarangObat apa saja yang sedang anda minum sekarangJelaskan Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga (Diabetes, Hipertensi, kanker, dll) Informasi TambahanPola makan : apa aja masuk (Isi dgn menu makan yg anda makan, misal : nasi, telur, sayur sop, pisang dll)PagiSiangMalamPola minum : berapa banyak air yang diminum dalam sehari, sebutkan takaran-nya 1 liter atau berapa gelas (yg ukuran 200 cc/gelas blimbing) :Berapa kali dalam seminggu anda berolah raga? berapa lama setiap kali berolah raga? Apakah anda menderita alergi? Jelaskan pada saya bila adaBerapa lama anda tidur setiap harinya?