Intake Form GAPS Diet Mohon berikan data dengan jujur mengenai kondisi anda supaya saya bisa membantu kondisi anda tentang Diet GAPS Step 1 of 4 25% PERSETUJUANSebelum melakukan sesi konsultasi/pendampingan dengan DR.(HC). Yunny Raharja, C.ht.,CGP sebagai klien anda SETUJU ketentuan sebagai berikut : Saya bukanlah dokter segala saran yang saya berikan bukanlah diagnosa medis. sebagai klien anda perlu mematuhi dan juga mendapat saran medis. Segala pendampingan yang saya berikan adalah usaha untuk menyehatkan klien (saya sebagai praktisi penyehat) Pendampingan ini adalah KONTRAK PROSES BUKAN KONTRAK HASIL. Dalam proses konsultasi dan pendampingan ini saya tidak akan meresepkan obat-obatan dan jika anda merasa membutuhkannya anda perlu meminta resep kepada dokter Saya sebagai praktisi berhak merekomendasikan klien kepada praktisi lain yang dirasa perlu sebagai usaha yang memberi manfaat atas kebaikan klien Sebagai praktisi saya akan menjaga kerahasiaan klien Kerahasiaan klien tidak berlaku ketika dalam proses konsultasi/pendampingan saya mendapati klien mau melakukan bunuh diri atau menyakiti orang lain dan untuk kepentingan hukum Klien wajib memberikan laporan progress dari sesi-sesi yang diberikan Klien harus dan berhak kritis untuk bertanya perihal saran yang dirasa tidak sesuai atau bertentangan dengan keyakinannya Durasi sesi pendampingan ini dilakukan selama 3 bulan sejak sesi pertama konsultasi. Saya berhak untuk memutus kontrak sepihak bila klien tidak kooperatif/tidak serius terhadap sesi-sesi pendampingan Adapun yang disebut dengan klien tidak kooperatif adalah : mengabaikan 3 kali progress walau sudah diminta berkali-kali Klien juga tergolong tidak kooperatif jika tidak menjalankan saran-saran saya sebagai praktisi bahkan memberikan hal-hal yang sudah diperingati akan berakibat kontraproduktif bagi kemajuan klien Klien membebaskan saya selaku praktisi apabila melakukan kebalikan dari saran saran yang mengakibatkan kontraproduktif bagi diri klien Klien setuju memakai Undang-undang Perlindungan konsumen untuk menjalankan konsultasi/pendampingan kepada saya selaku praktisi PENDAMPINGAN HANYA DIBERIKAN JIKA KLIEN MENGERTI DAN SETUJU(Required) Sebagai Klien Saya MENGERTI dan SETUJU Informasi UmumNomer HP ketika mendaftar(Required) Nama Klien Tanggal Lahir Jam lahir Tinggi Badan Berat Badan Jelaskan dengan JUJUR dan TERBUKAApakah Anda pernah menghubungi Profesional sebelumnya?(Required) YA TIDAK Jelaskan kepada saya masalah anda secara apa adanya sampai anda akhirnya memilih saya untuk pendampingan/konsultasi?Apa Target/Harapan/Goal dari Konsultasi/pendampingan dengan saya? Riwayat Pribadi dan SosialApakah Dalam Kehamilan Anda mengalami : (Pilih Yang Sesuai) Stress Banyak Khawatir Mual Hal lain yang dapat anda beritahukan pada saat kelahiranJelaskan Kondisi Klien saat dilahirkan : Lahir Prematur Lahir Cukup Bulan Kelahiran Normal Operasi Caesar Hal lain yang dapat anda beritahukan pada saat kelahiranTerangkan kepada saya mengenai :ASI sampai usia berapa? (Jika Tidak mohon tulis "tidak") Susu Formula di usia berapa? (Jika Tidak mohon tulis "tidak") Merangkak di usia berapa? (Jika Tidak mohon tulis "tidak") Mpasi dan makanan padat diperkenalkan pada usia berapa? Mana Yang Paling Sesuai dengan Kondisi Klien Sering mengalami konstipasi saat bayi Sering mengalami diare saat bayi Sering muntah / gampang muntah Pernah terkena infeksi virus pencernaan Imunisasi lengkap Kontak mata Mau di peluk lama Takut dengan suara keras Takut dengan cahaya lampu tertentu Jijik ketika menginjak rumput atau pasir Mengunyah makanan dengan baik ketika makan Sering terjatuh atau menjatuhkan sesuatu (sembrono) Jalan jinjit Anak suka mengompol Pola BAB Anak saat ini (Jelaskan kalau tidak tiap hari) Setiap Hari Other Anak Anda Cenderung Hiperaktif Hipoaktif Apakah Sang Ibu (klien) perlu bed rest ketika hamil? YA TIDAK Berapa lama (Jika YA) Apakah sang ibu depresi atau sangat takut selama kehamilan? YA TIDAK Berapa Banyak USG pada kehamilan Apakah bayi premature? YA TIDAK Berapa Minggu (Jika YA) Apakah bayi terlambat lahir? YA TIDAK Berapa Lama (Jika YA) Persalinan secara Caesar? YA TIDAK Elektif / Darurat Elektif Darurat Persalinan Dengan Forceps (Alat Bantu)? YA TIDAK Persalinan Dengan Vakum/ventouse? YA TIDAK Persalinan yang diinduksi? YA TIDAK Persalinan yang sangat cepat? YA TIDAK Persalinan yang sangat lama/pelan? YA TIDAK Apakah bayi dikandung melalui IVF atau lewar ibu pengganti? (sebutkan yang mana) TIDAK KEDUANYA IVF Ibu Pengganti Apakah anak Anda anak adopsi? Jika ya, berapa umur anak ketika masuk ke keluarga Anda? YA TIDAK Jika YA pada umur berapa? Apakah bayi Anda dulu sempat di inkubator? YA TIDAK Jika YA mengapa? Apakah anak pernah menderita penyakit kuning? YA TIDAK Adakah Penyakit lain klien yang perlu saya ketahui selaku konselor? Sering berteriak ketika bayi? YA TIDAK Sulit tidur? YA TIDAK Memiliki infeksi telinga yang sering? YA TIDAK Sepertinya sangat tidak aktif atau lamban? YA TIDAK Bergerak dengan berguling? YA TIDAK Menyeret satu kaki di belakang ketika merangkak? YA TIDAK Merangkak dengan tangan dan lutut? YA TIDAK Menyeret pantat? YA TIDAK Umur Ketika Bicara Umur Ketika Berjalan Umur Ketika Merangkak Apakah anak Anda memiliki alergi atau sensitive terhadap sesuatu? YA TIDAK Jika YA Alergi terhadap apa? Apakah anak Anda melalui tahap memberontak? YA TIDAK Jika ya, apakah anak pada tahap itu ekstrem? Sedikit? Normal? Normal Sedikit Ekstrim