MMLI Mohon mengisi informasi berikut sebelum melakukan psikoterapi, isilah dengan sejujurnya, Step 1 of 29 3% KETENTUAN PROGRAM PSIKOTERAPIDengan mengisi sekian sesi dari psikoterapi ini, maka Klien setuju dan mengikatkan diri dalam program psikoterapi dengan ketentuan sebagai berikut : (checklist semuanya)Program Psikoterapi* Select All Saya adalah psikoterapis (BUKAN DOKTER) membantu klien tidak pakai obat Saya hanya melakukan proses psikoterapi yang sesuai dengan nilai moral dan keyakinan baik dari saya pribadi maupun keyakinan klien Klien WAJIB Kritis dan bertanya hal logis mengenai hal yang disarankan kepada psikterapis PROGRAM INI BUKAN PENGGANTI MEDIS Saya tidak akan membocorkan informasi pribadi klien kecuali yang menyangkut nilai-nilai umum seperti : usaha melawan hukum, bunuh diri, membunuh orang lain, perusakan, dll kontrak ini adalah kontrak proses, semakin kooperatif maka proses tranformasi akan semakin cepat dan baik Saya akan senantiasa mengingatkan klien untuk menuju transformasi kebaikan klien, apabila klien kesulitan saya selalu senantiasa membantu selaku psikoterapis, namun bila anda selaku klien berlaku pasif, maka saya akan berhenti mengingatkan anda terlebih jika sudah 3 kali Dalam praktik ini klien terlindungi dengan Undang-Undang Perlindungan konsumen Informasi UmumNomor Handphone Saat Mendaftar* Nama Klien Tanggal Lahir Jam Lahir Agama / Keyakinan Tinggi Badan Berat Badan Apakah Berat Badan Anda Mengalami Fluktuasi? Jika Ya Berapa kg? TIDAK Siapa Yang Mereferensikan Anda? Status Perkawinan Lajang Bertunangan Menikah Berpisah Janda/Duda Tinggal Bersama Tanpa Status Pernikahan Berapa kali anda menikah (jika menikah lebih dari satu kali) Anda Tinggal di : Rumah Apartemen Lainnya Anda Tinggal Dengan Siapa? Apakah Pekerjaan anda sekarang? Apakah Pekerjaan Anda Memberikan Kepuasan? YA TIDAK Apakah Pekerjaan anda sebelumnya? Apakah anda pernah mendapatkan terapi profesional sebelumnya? YA TIDAK Apakah anda pernah dirawat di Rumah Sakit atau mendapatkan Bantuan Psikolog/Psikiater sebelumnya? YA TIDAK Apakah anda pernah melakukan percobaan bunuh diri? YA TIDAK Riwayat Pribadi dan SosialNama Ayah Usia Kesehatan Ayah? Sehat Kurang Sehat Sudah Meninggal Jika meninggal, penyebab kematiannya? Jika kurang sehat, apa penyakit yang diderita? Nama Ibu Usia Kesehatan Ibu? Sehat Kurang Sehat Sudah Meninggal Jika meninggal, penyebab kematiannya? Jika kurang sehat, apa penyakit yang diderita? Berapa saudara Kandung Yang Anda Miliki? Jelaskan Saudara Kandung Anda Apakah Anda diasuh Orang Tua Kandung? YA TIDAK Jika anda Tidak diasuh orang tua kandung, ceritakan bagaimana anda dibesarkan?Jelaskan perilaku Ibu atau pengganti Ibu saat anda dibesarkan (dulu dan saat sekarang)Jelaskan bagaimana cara orang tua/pengganti orang tua mendisiplinkan andaBerikan kesan dari keadaan rumah Anda ( tempat tinggal saat Anda tumbuh ). Sebutkan tingkat kecocokan antara sesama orang tua dan antara anak-anak.Apakah Anda dapat mempercayai orang tua Anda ? YA TIDAK Apakah ada (orangtua, kerabat, teman) yang pernah mencampuri perkawinan dan perkerjaan atau urusan lainnya? YA TIDAK Jika YA Jelaskan Mata pelajaran yang Anda kuasai saat di sekolah: Mata pelajaran yang Anda Tidak kuasai saat di sekolah: Apa gelar akademik tertinggi Anda ? Beri tanda pada poin-poin di bawah ini yang sesuai dengan masa anak-anak dan remaja Anda : Masa kanak-kanak yang bahagia Masa kanak-kanak yang tidak bahagia Masalah emosi / perilaku Masalah hukum Kematian dalam keluarga Masalah kesehatan Diabaikan Tidak banyak teman Masalah sekolah Masalah keuangan Keyakinan agama kuat Penyalahgunaan obat Konsumsi alcohol Dihukum berat Pelecehan Seksual Perundungan Masalah makan Pernah dibully waktu SD Lain-Lain Penjelasan Masalah SekarangJelaskan masalah-masalah sekarang dengan lengkap dan menurut bahasa Anda:Seberapa tingkat keparahan dari masalah-masalah Anda :Apa yang kira-kira memperburuk masalah Anda?Apa yang sudah Anda lakukan dan itu ternyata membantu? Dalam Skala 0-6 Bagaimana Tingkat Kepuasan Terhadap Hidup Anda Akhir-Akhir iniDalam Skala 0-6 Apakah anda merasa tertekan? HARAPAN MENGENAI PROSES TERAPIJelaskan dengan beberapa kata, apa yang membuat anda akhirnya memutuskan untuk menjalankan proses terapi dengan saya selaku konselor?Jelaskan dengan beberapa kata, menurut yang Anda pikirkan terapi itu seperti Apa?Berapa lama menurut Anda terapi akan selesai ? Menurut Anda, kualitas seperti apa yang harus dimiliki oleh seorang terapis? ANALISA MODALITAS DARI MASALAH SEKARANGBagian ini dibuat untuk membantu Anda menjelaskan masalah yang sedang Anda hadapi dalam lingkup yang lebih detil dan untuk mengenali masalah yang terlewatkan. Hal ini bisa membantu kita untuk merangkai program terapi yang sesuai dengan diri Anda. Bagian ini terdiri dari tujuh modalitas yaitu Perilaku, Perasaan, Sensasi Tubuh / Fisik, Gambaran, Pikiran, Hubungan Interpersonal, dan Faktor Biologis.[PERILAKU] Berikan tanda pada perilaku berikut ini yang sesuai dengan Anda : Makan Berlebih Menangis Boros Kompulsif Menarik Diri Merokok Tick Kesulitan Konsentrasi Gangguan Tidur Hilang Kendali Konsumsi Obat-obatan Tempramental Pindah kerja terus Insomnia Mengambil risiko terlalu tinggi Pemalas Masalah Makan Perilaku Agresif Menghindari Phobia Tidak Asertif Percobaan Bunuh Diri Perilaku aneh Pekerja terlalu keras peminum Menunda-nunda Impulsif Lainnya Lainnya (jika perlu anda ceritakan) Apa talenta dan bakat ketrampilan yang Anda banggakan?Apa hal yang Anda ingin memulai ?Apa hal yang Anda ingin hentikan?Bagaimana Anda menghabiskan waktu luang?Apa hobi dan aktifitas menyenangkan yang Anda sukai dan menimbulkan perasaan relaks?Apakah anda memiliki kesulitan dalam relaks dan menikmati akhir pekan dan liburan? YA TIDAK Jika Ya, jelaskanAndaikan Anda bisa memohon dua permintaan , apakah itu? [PERASAAN] Beri tanda pada perasaan-perasaan yang sesuai dan biasa Anda rasakan: Marah Optimis Lelah Relax Cemburu Tidak Bahagia Penuh Ketakutan Terganggu Tertekan Kesepian Utuh Sangat Bersemangat Gembira Panik Sedih Depresi Cemas Penuh Harapan Konflik Energetik Iri Hati Bersalah Tidak ada pertolongan Malu Menyesal Tidak ada harapan Lainnya yang berkaitan dengan perasaan... Tuliskan lima ketakutan Anda yang utama:Apa pengalaman perasaan positif yang Anda alami belakangan ini?Kapan Anda seperti kehilangan control terhadap perasaan Anda?Jelaskan situasi yang membuat Anda merasa tenang dan relaks: [SENSASI FISIK] Beri tanda pada sensasi fisik yang sering Anda alami :Sakit PerutGelap Mata Mau PingsanKesemutanGangguan MenstruasiGangguan PenglihatanMualTicsKeram OtotTekananGangguan PencernaanSakit saat buang air kecilMata BerairKebasSakit KepalaGangguan PendengaranKelainan kulitKedutanSakit PinggangGangguan PendengaranSensasi panas pada wajahKeringat berlebihGangguan PerutPusingBerdebarKulit gatal dan terbakarNyeri DadaMasalah seksualTidak Bisa RelaxTremorPingsanDenyut Nadi CepatTidak suka disentuhLainnya, Sebutkan...Jelaskan situasi yang membuat Anda merasa tenang dan relaks:Sensasi apa saja yang : Menyenangkan bagi Anda?Sensasi apa saja yang : TIDAK Menyenangkan bagi Anda? [GAMBARAN] Beri tanda hal-hal yang sesuai dengan diri Anda: Saya menggambarkan diri saya :BahagiaTerlukaTidak Bisa MengatasiSuksesMemiliki PerananDibicarakan OrangAgresifTidak Tertolong LagiMenyakiti Orang LainDiikutiTerperangkapDitertawakanDiberi Harapan PalsuHilang KendaliGagalLainnya... Jelaskan... Saya memiliki:Gambaran seksual yang menyenangkanMasa kecil yang tidak menyenangkanGambaran tubuh yang burukGambaran kesepianGambaran menggodaKesan merasa dicintaiGambaran seksual yang tidak menyenangkanLainnya... Jelaskan Jelaskan gambaran yang sangat menyenangkan, baik berupa gambaran mental, atau fantasi:Jelaskan gambaran yang sangat tidak menyenangkan, baik berupa gambaran mental, atau fantasi:Jelaskan gambaran Anda mengenai “tempat yang aman”:Jelaskan gambaran yang selalu muncul dan mengganggu fungsi Anda sehari-hari :Seberapa sering Anda mengalami mimpi buruk? [PIKIRAN-PIKIRAN] Beri tanda pada poin-poin di bawah ini yang menggambarkan diri Anda: First Choice Second Choice Third Choice Lainnya mengenai [Pikiran-Pikiran] yang dapat anda ceritakan Apa yang merupakan pemikiran dan ide gila menurut Anda?Apakah anda terganggu oleh pikiran yang datang terus menerus? YA TIDAK Jika Ya, pikiran-pikiran apa?Apa kekhawatiran Anda yang menimbulkan efek negatif pada mood dan perilaku Anda? Saya tidak seharusnya melakukan kesalahanSaya harus baik dalam semua hal yang saya lakukanKetika saya tidak mengetahui hal tertentu, saya berpura-pura saya tahuSaya harus menutup informasi pribadiSaya adalah korban dari keadaanSaya adalah korban dari keadaanHidup saya dikendalikan dari kekuatan luarHidup saya dikendalikan dari kekuatan luarHidup saya dikendalikan dari kekuatan luarHidup saya dikendalikan dari kekuatan luarSaya tidak berhak untuk bahagiaSaya tidak berhak untuk bahagiaJika saya mengabaikan permasalahan, masalah akan hilangMerupakan tanggung jawab saya untuk membuat orang lain bahagiaSaya harus berusaha sekuat tenaga untuk sempurnaPada dasarnya, ada dua cara untuk bertindak-jalan yang benar dan salahSaya tidak boleh kecewa HUBUNGAN INTERPERSONAL (Pertemanan)Apakah Anda orang yang mudah berteman? YA TIDAK Apakah Anda mempertahankan teman Anda? YA TIDAK Apakah Anda mempertahankan teman Anda? YA TIDAK Apakah Anda banyak berkencan saat SMP/SMA? YA TIDAK Apakah Anda banyak berkencan saat Kuliah? YA TIDAK Apakah Anda pernah mengalami perundungan dan pengejekan? YA TIDAK Jelaskan hubungan seperti apa yang memberikan Anda Kesenangan:Jelaskan hubungan seperti apa yang memberikan Anda Kesedihan:Dalam Skala 0-6 Beri nilai secara umum kenyamanan Anda dalam situasi sosial:Apakah Anda memiliki satu atau lebih teman yang bisa Anda ceritakan hal-hal yang sifatnya privat secara nyaman ? YA TIDAK HUBUNGAN INTERPERSONAL (Perkawinan atau hubungan yang memiliki komitmen)Berapa lama Anda mengenal pasangan Anda sebelum bertunangan? Berapa lama Anda bertunangan sebelum menikah? Berapa lama Anda menikah? Berapa umur pasangan Anda? Jelaskan kepribadian pasangan Anda? Apa yang Anda sukai dari pasangan Anda? Apa yang Anda tidak sukai dari pasangan Anda? Apa yang Anda tidak sukai dari pasangan Anda? Faktor-faktor apa yang mempengaruhi kepuasan dalam perkawinan Anda? Dalam Skala 0-6 Pada skala dibawah, mohon penilaian Anda seberapa puaskan Anda pada perkawinan Anda:Dalam Skala 0-6 Bagaimana hubungan Anda terhadap keluarga dan teman-teman dari pasangan Anda? Berapa anak-anak yang Anda miliki? Tolong tuliskan nama dan usia mereka?Apakah ada diantara mereka yang memiliki masalah khusus? YA TIDAK Jika YA JelaskanJelaskan secara detil hal-hal yang signifikan dari perkawinan sebelumya? HUBUNGAN INTERPERSONAL Hubungan SeksualJelaskan perilaku orang tua mengenai seks. Apakah seks dibahas di dalam rumah? Kapan dan bagaimana Anda menerima pengetahuan awal mengenai seks? Kapan pertama kali Anda menyadari adanya dorongan seksual? Kapan pertama kali Anda menyadari adanya dorongan seksual? Apakah Anda pernah mengalami kecemasan dan perasaan bersalah berkaitan dengan seksual dan masturbasi? YA TIDAK Jika YA jelaskan...Apakah ada hal-hal yang relevan dengan pengalaman pertama kali dan berikutnya mengenai seks?Apakah kehidupan seks Anda sekarang memuaskan? YA TIDAK Berikan informasi mengenai hal-hal yang signifikan mengenai hubungan sesama jenis:Ceritakan hal-hal yang tidak disebutkan di atas mengenai kehidupan seksual: HUBUNGAN INTERPERSONAL (hubungan lainnya)Apakah ada hubungan yang bermasalah dengan orang lain di tempat kerja? YA TIDAK Jika YA jelaskan...Mohon dilengkapi pertanyaan-pertanyaan dibawah ini:Cara orang lain menyakiti saya:Saya bisa mengejutkan orang lain, dengan:Pasangan saya akan menggambarkan saya sebagai:Sahabat saya berpikir saya adalah:Orang-orang tidak menyukai saya berpikir saya adalah :Orang-orang tidak menyukai saya berpikir saya adalah :Apakah Anda saat ini bermasalah dengan penolakan masa lalu atau kehilangan hubungan percintaan? YA TIDAK Jika YA, Jelaskan... FAKTOR BIOLOGISApakah Anda saat ini memiliki kesehatan fisik yang membutuhkan perhatian? YA TIDAK Jika YA, Jelaskan....Tolong sebutkan obat-obatan yang sekarang Anda konsumsi: Apakah Anda mengkonsumsi makanan tiga porsi sehari dengan gizi seimbang? YA TIDAK Apakah Anda secara teratur berolah raga? YA TIDAK Jika ya, apa jenisnya dan seberapa sering?Sebutkan masalah medis yang signifikan pada Anda dan anggota keluarga:Jelaskan operasi yang pernah Anda alami ( berikan tanggalnya):Jelaskan jika anda memiliki cacat fisik Riwayat Menstruasi klik berikutnya jika anda laki-lakiUsia saat siklus pertama kali : Apakah anda diberitahu? YA TIDAK Apakah hal tersebut mengejutkan Anda? YA TIDAK Apakah anda mengalami nyeri? YA TIDAK Apakah selama menstruasi memperngaruhi mood Anda? YA TIDAK Hari Pertama Haid Terakhir: Beri tanda pada tabel yang sesuai dengan Anda:Lemah OtotPenenangDiuretikPil DietMarijuanaHormonObat tidurAspirinCocainePereda nyeriNarkotikStimulanHalusinogen (LSD)PencaharRokokCerutuKopiAlkoholPil KBVitaminKurang MakanMakan BerlebihanMakan Junk FoodKonstipasiDiareKonstipasiGasPencernaan Tidak SempurnaMualMuntahNyeri Ulu HatiPusingBerdebarLemasAlergiHipertensiNyeri DadaNapas PendekSulit TidurKebanyakan TidurCukup TidurBangun Dini HariSakit TelingaSakit KepalaSakit Tulang BelakangMudah Memar dan BerdarahMudah Memar dan BerdarahMasalah Berat BadanAdakah keluhan fisik lainnya yang perlu anda ceritakan? PROFIL STRUKTURAL Beri nilai untuk diri Anda dari skala 1-7. “1” adalah nilai terendah dan “7” adalah nilai tertinggi.[PERILAKU] Beberapa orang dinilai sebagai “doer” Mereka berorientasi pada tindakan, Suka menyibukan diri, menyelesaikan Mengambil beberapa proyek sekaligus Sebarapa “doer” Anda?[PERASAAN] Beberapa orang sangat emosional dan mungkin juga tidak mengungkapkannya. Seberapa emosionalnya diri Anda? Seberapa dalam yang Anda rasakan mengenai sesuatu? Seberapa bergairahnya Anda?[SENSASI FISIK] Beberapa orang sangat melekat padaNapsu indrawi, seperti sex, makanan musik, seni, dan kesenangan indrawi lainnya,. Sebagian lagi sangat memperhatikan luka kecil, nyeri, dan tidak nyaman. Seberapa Anda “tuned into” kepada indera Anda?[SENSASI FISIK] Beberapa orang sangat melekat padaNapsu indrawi, seperti sex, makanan musik, seni, dan kesenangan indrawi lainnya,. Sebagian lagi sangat memperhatikan luka kecil, nyeri, dan tidak nyaman. Seberapa Anda “tuned into” kepada indera Anda?[GAMBARAN MENTAL] Seberapa besar fantasi atau khayalan Anda? Ini terpisah dari proses beripikir dan perencanaan. Ini adalah “berpikir dalam gambar” visualisasi nyata atau pengalaman berimajinasi, membiarkan pikiran Anda berpindah. Seberapa besar anda masuk dalam khayalan?[PIKIRAN] Sebagian orang sangat analitik dan suka Merencanakan sesuatu. Mereka suka Penjelasan terhadap semua hal. Seberapa “pemikir” dan “perencana” Anda?[HUBUNGAN INTERPERSONAL] Seberapa penting orang lain bagi Anda? Ini penilaian Anda pada lingkup sosial Seberapa penting teman dekat bagi Anda, dan Kecenderungan untuk jatuh ke dalam kedekatan ? Kebalikan dari menjadi seorang “ loner”[FAKTOR BIOLOGIS]Apakah Anda sehat dan sadar akan kesehatan?Apakah Anda menghindari kebiasaan buruk seperti merokok, minum alcohol, konsumsi kopi berlebih, banyak makan, dll? Apakah anda rutin berolah raga, cukup tidur, menghindari junkfood dan menjaga tubuh Anda?Tuliskan dan jelaskan memori dan pengalaman yang signifikan pada masa kecil yang Anda pikir , terapis harus tahu: